El abordaje terapéutico de un paciente con diagnóstico de sepsis incluye antibioterapia, control del foco infeccioso y, de ser necesarias, las medidas adecuadas de reanimación (fluidoterapia, vasopresores y derivados sanguíneos).
Por otro lado, la confirmación de sepsis hace necesaria la monitorización de estos pacientes.
Tanto las medidas terapéuticas como la monitorización del paciente se detallan a continuación:
A) Antibioterapia y control del foco
Recomendaciones para la administración de antibioterapia:
- Antes del inicio, confirmar la toma de muestras microbiológicas y su recepción en el laboratorio de microbiología (al menos 2 hemocultivos y cultivos a nivel del foco considerado responsable del cuadro séptico). Tomar muestras para cultivo en caso de que no se hayan realizado previamente.
- Realizar la antibioterapia según las recomendaciones recogidas en el anexo "Antibioterapia" (ver sección Anexos). No obstante, independientemente de las recomendaciones generales, se debeindividualizar la terapia de acuerdo a los siguientes factores:
- Foco de la infección que determina la microbiología y condiciona el acceso del antimicrobiano.
- Epidemiología según el lugar de adquisición de la infección y el patrón de resistencias local.
- Estado inmunitario del paciente, comorbilidades, colonización por microorganismos multirresistentes y disfunción de órganos que puedan alterar la eliminación de los antimicrobianos.
Verificar lo antes posible la alergia a betalactámicos en pacientes con antecedentes de alergia a ese fármaco mediante consulta al Servicio de Alergología, especificar el betalactámico al que se tiene
alergia y considerar desensibilización o pruebas de tolerancia cautelosa.
Administrar una primera dosis plena en bolo o infusión lo más rápida posible. En caso de shock séptico mantener dosis plenas las primeras 48 horas y a continuación ajustar dosis posteriores a la función renal y/o hepática. Considerar las condiciones fisiológicas del paciente crítico séptico que alteran la farmacocinética de los antimicrobianos (hipoalbuminemia, incremento del volumen de distribución, alteración del aclaramiento renal y/o hepático, técnicas de reemplazo renal) y optimizar la posología según criterios farmacocinéticos y farmacodinámicos (dosis máximas, ajuste
según niveles plasmáticos, infusión prolongada de betalactámicos).
- Iniciar la perfusión extendida o continua de betalactámicos 2 horas después del bolo inicial y ajustarla a las condiciones de estabilidad del betalactámico diluido en la solución para administración.
- Replantear diariamente la terapia antimicrobiana: necesidad del antibiótico, modificación o ajuste de dosis. Escribir en el curso clínico la justificación de los cambios. Simplificar el tratamiento según la evolución clínica y los resultados microbiológicos. Ajustar la dosis según la evolución de la disfunción de órganos.
- Duración de la antibioterapia: habitualmente es de 7 a 10 días, pero es necesario realizar una evaluación individual. Se requiere una terapia más prolongada en:
- Inmunodeficiencia.
- Respuesta clínica lenta.
- Foco no drenado, drenaje incompleto o de difícil acceso.
- Infección asociada a dispositivos.
- Bacteriemia por S. aureus.
- Algunas infecciones por hongos y virus.
- Suspender el tratamiento antibiótico en caso de llegar a otros diagnósticos de etiología no infecciosa.
- Monitorizar niveles de procalcitonina para medir respuesta al tratamiento y valorar su duración.
- Monitorizar la aparición de efectos adversos.
La gravedad y dificultad del manejo del paciente con sepsis o shock séptico puede hacer necesario el consejo del equipo del programa de optimización del uso de antimicrobianos (PROA) del centro.
Por otra parte, la integración del farmacéutico en el equipo asistencial del paciente crítico es conveniente para prevenir y solucionar los problemas relacionados con la terapia antibiótica.
En relación al foco de infección, una vez identificado, se recomienda realizar su control lo antes posible. El control del foco en las primeras 6 horas tras el diagnóstico de sepsis ha demostrado la disminución de la mortalidad en los pacientes con shock séptico.
Las recomendaciones para controlar el foco se recogen en el anexo "Control del foco" (ver sección Anexos).
B) Reanimación
FLUIDOTERAPIA:
Está indicada en caso de hipoperfusión inducida por sepsis o shock séptico con los siguientes objetivos iniciales de resucitación:
- TAM ≥ 65 mmHg. o TAS > 90 mmHg.
- Normalizar el lactato si está elevado.
- Diuresis > 0.5 ml/kg/h.
El fluido de elección son los CRISTALOIDES (salino 0,9% o cristaloides balanceados) administrándose al menos 30 ml/kg en las primeras 3 horas de resucitación.
Otras recomendaciones en relación a la fluidoterapia son:
- Emplear cristaloides balanceados en pacientes en los que aparezca acidosis metabólica hiperclorémica durante la resucitación. Los cristaloides balanceados contienen potasio (K+), por lo que deben ser administrados con cautela, especialmente en casos de insuficiencia renal.
- Valorar el empleo de albumina en pacientes que necesiten grandes cantidades de cristaloides.
- Evitar el empleo de coloides sintéticos (dextranos, gelatinas y especialmente amidones) en la resucitación de la sepsis.
- Si tras los primeros 30 ml/kg de cristaloides no se alcanzan los objetivos iniciales de la resucitación, se debe continuar la fluidoterapia con cargas de 500 ml a pasar en 30 minutos mentres la respuesta sea favorable y no aparezcan datos de sobrecarga hídrica (realizar una reevaluación mediante exploración física e variables fisiológicas: FC, TA, SaO2, FR y diuresis), hasta alcanzalos.
- Detener fluidoterapia si aparecen datos de sobrecarga hídrica (empeoramento de la SaO2 y/o aumento de la FR).
- Puede ser necesaria una monitorización más invasiva (gasto cardíaco, presiones de llenado, variables dinámicas de precarga-dependencia, auga extravascular pulmonar) en caso de sobrecarga hídrica antes de alcanzar los objetivos iniciales de la resucitación o cuando no se alcancen los objetivos tras la administración de 2-3 litros en 2-3 horas.
VASOPRESORES
La administración de vasopresores está indicada en caso de persistencia de signos de hipoperfusión y/o hipotensión a pesar de fluidoterapia adecuada.
El vasopresor de elección es la NORADRENALINA en perfusión continua, que se administrará siguiendo las siguientes recomendaciones:
- En algunos pacientes puede pode ser necesario iniciar vasopresores antes de completar el bolo de fluidoterapia inicial.
- Los vasopresores deben titularse para unha TAM de 65-70 mmHg. (cifras mayores no mejora el pronóstico).
- La administración de vasopresores se realizará a través de un catéter vascular central que debe ser colocado lo antes posible.
- La colocación del catéter vascular central no debe demorar el inicio del tratamiento con drogas vasoactivas, por lo que, si se considera indicado, se puede iniciar su administración por vía periférica hasta la implantación del catéter central.
- Se debe monitorizar de forma continua la TA mediante un catéter arterial que debe ser colocado lo antes posible.
- No administrar bicarbonato para mejorar la hemodinámica o reducir la necesidad de vasopresores en situación de hipoperfusión con acidosis láctica e pH > 7,15.
También se deberá tener en cuenta lo seguinte:
- La asociación de adrenalina o vasopresina, puede ser útil cuando no alcanzamos los objetivos a pesar del empleo de noradrenalina.
- La fenilefrina podría plantearse como alternativa a la noradrenalina en las siguientes situaciones:
- Aparición de arritmias graves durante el tratamento con noradrenalina.
- Persistencia de la hipotensión arterial a pesar de un gasto cardíaco elevado.
- Terapia de rescate cuando la asociación de noradrenalina y vasopresina no alcance la TAM objetivo.
- No se debe emplear dopamina como vasopresor de primera elección.
- No administrar dopamina a dosiss bajas para mejorar la función renal.
- Se puede emplear dobutamina en caso de hipoperfusión persistente a pesar de una adecuada administración de fluidos y vasopresores.
C) Monitorización
La monitorización es una herramienta que además de permitir adecuar, dirigir y evaluar la efectividade del tratamiento de la sepsis, facilita la detección precoz de las posibles complicaciones que puedan surgir en la evolución del cuadro clínico.
Aunque la intensidad de la monitorización depende del estado clínico del paciente y de la existencia de factores de riesgo asociados, se recomienda seguir las siguientes indicaciones:
A todos los pacientes con sepsis:
Medir cada 3 horas (se puede espaciar la frecuencia a juicio del médico responsable del paciente): TA, FC, FR, SaO2, diuresis y nivel de conciencia.
Si el paciente ingresa en UCI/Reanimación, la monitorización se realizará con mayor frecuencia y podrá incluír, a juicio del médico responsable, además de lo anterior:
Gasto cardíaco.
Presiones de llenado.
Variables dinámicas de precarga-dependencia.
Agua extravascular pulmonar.
Cualquier otro que se considere necesario.
Realizar gasometría arterial o venosa y medir lactato en las horas 3, 6, 9, 15 e 24 (tomando como hora 0 el diagnóstico de sepsis). A juicio del médico responsable del paciente, se puede espaciar la realización de dichas pruebas.
Medir el SOFA cada vez que se realice una analítica. El empeoramiento del SOFA es un criterio de valoración por UCI/Reanimación y hace necesaria la reevaluación de la antibioterapia y el control del foco.
Confirmar la toma de las muestras microbiológicas indicadas y su recepción en el laboratorio de microbiología.
Confirmar que los antimicrobianos pautados se ajustan al protocolo y que la dosificación es adecuada.
A los pacientes con hipoperfusión asociada a sepsis:
Además de lo especificado anteriormente, se recomienda:
Monitorizar de forma estrita mientras no se resuelve la hipoperfusión.
Realizar sondaje urinario y control horario de la diuresis.
Realizar controles de TA, FC, FR, SaO2 al inicio de la resucitación y con una periodicidad mínima de 15 minutos. Estos controless se deben mantener durante la resucitación y hasta que se consiga la estabilidad hemodinámica. Tras 2 controles con los objetivos conseguidos continuar con monitorización horaria y posteriormente controles cada 3 horas.
Las recomendaciones para la monitorización se recogen en el anexo "Monitorización" (ver sección Anexos).