COMUNICACIÓN
SOBRE RISCOS DE MEDICAMENTOS
PARA
PROFESIONAIS SANITARIOS
NOTA INFORMATIVA
KETOROLACO: CAMBIO A MEDICAMENTO DE USO HOSPITALARIO.
A Axencia Española de Medicamentos e Produtos
Sanitarios (AEMPS), desexa informar aos profesionais sanitarios sobre as
medidas adoptadas en relación co anti-inflamatorio non esteroideo (AINE) ketorolaco.
Estas medidas encádranse no contexto da reavaliación do balance beneficio/risco
dos AINE tradicionais (AINE-t), como se informou na NI008/06.
Tomando como base as recomendacións do Comité de Seguridade de Medicamentos de
Uso Humano (CSMH) da AEMPS e as do Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP)
da Axencia Europea de Medicamentos (EMEA), a AEMPS adoptou as seguintes
medidas:
·
Os medicamentos que conteñen ketorolaco por vía sistémica
pasan a ter a cualificación de Medicamentos de Uso Hospitalario, sendo a
data efectiva desta medida o 1 de abril de
·
De forma simultánea, a AEMPS está procedendo a
actualizar as fichas técnicas e os prospectos destes medicamentos. No anexo I
figura a información que deberán conter as Fichas Técnicas dos medicamentos que
conteñen ketorolaco por vía sistémica.
A reavaliación do balance beneficio/risco dos AINE-t iniciouse en Europa a raíz
do procedemento levado a cabo polo CHMP relativo aos inhibidores selectivos da
COX-2 (coxibs). Á súa vez, O CHMP fixo públicas as súas conclusións sobre
ketoprofeno, ketorolaco e piroxicam en setembro de 20061,2. As
conclusións de dita reavaliación foron recollidas nas Notas informativas
NI008/06 e NI011/06 emitidas pola AEMPS.
No noso país, a Comisión Nacional de Farmacovixilancia adoptara con anterioridade,
en 1994 e en 1998, medidas para minimizar os riscos gastrointestinais de ketorolaco,
que deron lugar ás actuais restricións en indicacións, doses e duración do
tratamento.
No ano 2005, o CSMH iniciou un procedemento de revisión dos AINE coa finalidade
de adaptar as condicións de uso destes fármacos aos datos científicos dispoñibles
na actualidade. Para iso, o CSMH creou cunha Comisión Asesora para a avaliación
específica da seguridade dos AINE.
En relación coa reavaliación do balance beneficio/risco de ketorolaco, o CSMH
pronunciouse en reunión plenaria celebrada o 29 de marzo de 2006. Resúmense a
continuación as conclusións desta avaliación:
·
A evidencia científica actualmente dispoñible, mostra
que o risco de desenrolar complicacións graves de úlcera péptica (en
particular, hemorraxia dixestiva alta) é consistentemente maior co uso de
ketorolaco que con outros anti-inflamatorios non esteroideos, e que o
incremento de risco pode ser especialmente importante cando se utiliza fóra das
condicións de uso actualmente autorizadas (ver anexo II). Estes estudos
realizáronse en condicións reais de uso do medicamento e algúns no noso medio asistencial.
·
Actualmente, o uso fóra das condicións autorizadas
está moi estendido en España, utilizándose fundamentalmente na comunidade (ver
anexo III).
·
O balance beneficio-risco de ketorolaco considérase
favorable sempre que se cumpran estritamente as condicións de uso autorizadas
(ver anexo I), en particular as seguintes:
§
Indicacións:
o tratamento a curto
prazo da dor postoperatorio moderada ou severa
o tratamento da dor
causada por cólico nefrítico (só formas parenterais)
§
Dose máxima diaria autorizada: 90 mg para
adultos (60 mg en anciáns)
§
Duración de tratamento máxima autorizada: 2 días para
formas parenterais e ata 7 días para formas orais ou tratamentos combinados
Por iso, o CSMH recomendou á AEMPS, co fin de minimizar os riscos asociados ao
uso de ketorolaco, a restrición da dispensación do medicamento ao ámbito hospitalario,
de acordo co estipulado no Artigo 12 do Real Decreto 711/2002 que regula a farmacovixilancia
de medicamentos de uso humano en España, así como a introdución dos cambios que
consecuentemente deben introducirse na ficha técnica (ver anexo I).
En consecuencia, seguindo estas recomendacións, a AEMPS decidiu adoptar as
medidas arriba indicadas respecto ao uso de ketorolaco en España. Ademais, a AEMPS
desexa recordar aos profesionais sanitarios algunhas recomendacións sobre o uso
de AINE en xeral e de ketorolaco en particular:
§
Os AINE débense utilizar ás doses eficaces máis
baixas posibles e durante o menor tempo posible para controlar os síntomas.
§
A prescrición de AINE debe seguir realizándose sobre
a base dos perfís globais de seguridade de cada un dos medicamentos, de acordo
coa información proporcionada nas Fichas Técnicas, e en función dos factores de
risco de cada paciente.
§
O uso de ketorolaco debe restrinxirse estritamente
ás súas indicacións autorizadas.
§
O tratamento con ketorolaco debe iniciarse no medio hospitalario.
A duración máxima do tratamento con ketorolaco inxectable non debe superar os 2
días. No caso de pasarse posteriormente a tratamento oral, a duración total do
tratamento con ketorolaco non poderá superar os 7 días.
§
Naqueles pacientes que reciban ketorolaco por vía parenteral
e páseselles a tratamento oral, a dose diaria total combinada das dúas
presentacións oral e parenteral, non superará os 90 mg no adulto e os 60 mg no
ancián.
Ketorolaco atópase autorizado en España baixo os seguintes nomes comerciais: Algikey®,
Droal®, Tonum® e Toradol®.
A AEMPS continúa traballando de forma coordinada co resto de autoridades
sanitarias europeas e especialmente co CSMH e a súa Comisión Asesora sobre AINE,
con obxecto de adecuar as condicións de uso dos AINE autorizados en España ao
coñecemento científico actual, do cal informará puntualmente.
Finalmente recórdase a importancia de
notificar todas as sospeitas de reaccións adversas ao Centro Autonómico de
Farmacovixilancia de Galicia.
A SUBDIRECTORA XERAL DE FARMACIA
E PRODUTOS SANITARIOS
Asdo.: Cristina Rey Barbosa
1 EMEA/378695/2006: EMEA Press Release: update on review of non-selective
NSAIDS. 26 Sept 2006
ANEXO I NI- 02/2007
INFORMACIÓN QUE DEBE FIGURAR EN DIFERENTES APARTADOS DA FICHA TÉCNICA DAS
ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS QUE CONTEÑEN KETOROLACO POR VÍA SISTÉMICA
4.1.
Indicacións terapéuticas:
A) FORMAS PARENTERAIS
<nome comercial> inxectable
está indicado para:
- tratamento a curto prazo da dor
moderada ou severo en postoperatorio.
- tratamento da dor causada polo cólico
nefrítico. (soamente para as especialidades farmacéuticas que teñan autorizada
esta indicación).
B) FORMAS ORAIS
<nome
comercial> comprimidos está indicado para o tratamento a curto prazo da dor leve ou
moderado en postoperatorio.
4.2. Posoloxía e forma de administración
A) FORMAS PARENTERAIS
O tratamento con <nome comercial> inxectable debe iniciarse no medio hospitalario.
A duración máxima do tratamento non debe superar os 2 días. No caso de pasarse posteriormente
a tratamento oral, a duración total do tratamento con ketorolaco non poderá superar
os 7 días.
No tratamento da dor causada polo cólico nefrítico recoméndase unha dose única
de 30 mg por via im ou iv. (soamente para as especialidades farmacéuticas que
teñan autorizada esta indicación).
A dose de <nome comercial> inxectable deberá axustarse de acordo coa severidade
da dor e a resposta do paciente procurando administrar a dose mínima eficaz. A
dose inicial recomendada de <nome comercial> inxectable por vía im ou
iv é de 10 mg seguidos de dose de 10-30 mg cada
A dose máxima diaria recomendada é de 90 mg para adultos non anciáns e de 60 mg
en anciáns.
Naqueles pacientes que reciban ketorolaco por vía parenteral e páseselles a
tratamento oral, a dose diaria total combinada das dúas presentacións oral e parenteral,
non superará os 90 mg no adulto e os 60 mg no ancián.
Na maioría dos pacientes, a terapia intramuscular ou intravenosa con ketorolaco
proporciona a analxesia adecuada. Con todo, poden utilizarse conxuntamente analxésicos
opiáceos cando, pola intensidade da dor as doses máximas recomendadas de
ketorolaco non son suficientes ou ben se pretende reducir os requerimentos de opiáceos.
Esta administración concomitante estaría indicada no postoperatorio inmediato
cando a dor é máis severo.
Cando se administra morfina en asociación con ketorolaco, a dose diaria
necesaria de morfina redúcese considerablemente.
<nome comercial> inxectable pode administrarse como bolus directo en inxección de non
menos de 15 segundos de duración. O inxectable é compatible con solución
salina, con solucións de dextrosa 5%, Ringer, Ringer con lactato ou solucións
de Plasmalyte. <nome comercial> inxectable é farmacéuticamente compatible con aminofilina,
lidocaína clorhidrato, morfina sulfato, meperidina clorhidrato, dopamina
clorhidrato, insulina e heparina sódica, cando se mesturan en solucións
intravenosas en frascos ou bolsas de infusión estándar. Non debe mesturarse na
mesma xiringa ketorolaco con morfina sulfato, meperidina, prometacina
clorhidrato ou hidroxicina clorhidrato xa que pode producirse precipitación do ketorolaco
da solución.
A inxección i.m. debe administrarse de forma lenta e profunda no músculo.
Dado que poden producirse reaccións alérxicas (dende broncoespasmo ata choque
anafiláctico), é necesario ter inmediatamente dispoñibles as necesarias medidas
terapéuticas cando se administre a primeira dose de <nome comercial> inxectable
(ver Contraindicacións e Observacións).
Anciáns (> 65 anos): Dado que os anciáns poden eliminar peor o ketorolaco e
ser máis sensibles aos efectos secundarios dos AINE, recoméndase extremar as
precaucións e utilizar doses menores nos anciáns (no límite inferior do
intervalo posolóxico recomendado). Recoméndase non superar unha dose diaria
total de 60 mg.
Pacientes con insuficiencia renal: Dado que o ketorolaco e os seus metabolitos
elimínanse principalmente por vía renal, o seu aclaramento plasmático está
diminuído nos pacientes con menor aclaramento de creatinina. Ketorolaco está
contraindicado na insuficiencia renal moderada ou grave (creatinina sérica
>442 µmol/l). En canto aos pacientes con menor grado de insuficiencia renal
(creatinina sérica = 170-442 µmol/l), deben recibir doses menores de ketorolaco
(a metade da dose recomendada, sen superar unha dose diaria total de 60 mg),
con determinacións periódicas das probas de función renal. A diálise apenas
permite eliminar o ketorolaco do sangue.
B) FORMAS ORAIS
O tratamento con <nome comercial> comprimidos debe iniciarse no medio hospitalario
e a duración total do mesmo non poderá exceder de 7 días. No caso de haberse
administrado previamente, no post-operatorio, ketorolaco inxectable, a duración
total do tratamento con ketorolaco non poderá superar os 7 días.
A dose oral recomendada de <nome comercial> comprimidos é de 1
comprimido (10 mg) cada
Naqueles pacientes que reciban ketorolaco por vía parenteral e páseselles a
tratamento oral, a dose diaria total combinada das dúas presentacións oral e
parenteral, non superará os 90 mg no adulto e os 60 mg no ancián.
Cando se administra morfina en asociación con ketorolaco, a dose diaria
necesaria de morfina redúcese considerablemente.
Anciáns (> 65 anos): Dado que os anciáns poden eliminar peor o ketorolaco e
ser máis sensibles aos efectos secundarios dos AINE, recoméndase extremar as
precaucións e utilizar doses menores nos anciáns (no límite inferior do intervalo
posolóxico recomendado).
Pacientes con insuficiencia renal: Dado que o ketorolaco e os seus metabolitos
elimínanse principalmente por vía renal, o seu aclaramento plasmático está diminuído
nos pacientes con menor aclaramento de creatinina. Ketorolaco está
contraindicado na insuficiencia renal moderada ou grave (creatinina sérica
>442 µmol/l). En canto aos pacientes con menor grado de insuficiencia renal
(creatinina sérica = 170-442 µmol/l), deben recibir doses menores de ketorolaco
(a metade da dose recomendada, sen superar unha dose diaria total de 60 mg),
con determinacións periódicas das probas de función renal. A diálise apenas
permite eliminar o ketorolaco do sangue.
4.3. Contraindicacións (FORMAS PARENTERAIS E ORAIS)
·
Pacientes con úlcera péptica
activa.
·
Calquera antecedente de
ulceración, sangrado ou perforación gastrointestinal.
·
Hipersensibilidade ao
Ketorolaco trometamol ou outros antiinflamatorios non esteroideos. Existe a
posibilidade de sensibilidade cruzada con ácido acetilsalicílico e outros
inhibidores da síntese de prostaglandinas podendo inducir a reaccións alérxicas
graves. (ver 4.4.)
·
<nome comercial> non debe administrarse a pacientes con síndrome
completa ou parcial de pólipos nasais, anxioedema ou broncoespasmo.
·
Asma.
·
Pacientes con insuficiencia
cardíaca grave.
·
Pacientes con insuficiencia
renal moderada a severa.
·
Pacientes en situación de hipovolemia
ou deshidratación
·
Pacientes con diáteses hemorráxica
e trastornos da coagulación. Non debe empregarse en pacientes con hemorraxia
cerebral.
·
Pacientes sometidos a intervencións cirúrxicas con
alto risco hemorráxico ou hemostases incompleta.
·
Ketorolaco, como outros AINEs
non debe utilizarse asociado con outros AINEs nin con ácido acetil-salicílico,
incluíndo os inhibidores selectivos da ciclo-osixenasa-2 (COX-2) (Ver 4.5.).
·
Pacientes con terapia
anticoagulante con dicumarínicos ou con heparina a doses plenas; para o uso de
heparina a dose profilácticas, ver 4.4. Advertencias e precaucións. (ver tamén
4.5. Interaccións).
·
A administración conxunta de <nome
comercial> e probenecida, debido ao incremento significativo dos niveis plasmáticos
e a vida media de ketorolaco (Ver 4.5.).
·
Tratamento concomitante con
sales de Litio (Ver 4.5.).
·
A administración concomitante
de pentoxifilina con <nome comercial>, debido ao risco de sangrado gastrointestinal
(Ver 4.5.).
·
Embarazo, parto ou lactancia.
·
Non se estableceu a eficacia e
seguridade do Ketorolaco en nenos. Polo tanto, non se recomenda a súa administración
a menores de 16 anos.
·
Polo seu efecto antiagregante
plaquetario, <nome comercial> está contraindicado como analxésico profiláctico
antes da intervención ou durante a intervención cirúrxica, dado o risco de hemorraxia.
·
A formulación parenteral de <nome
comercial> está contraindicada para administración epidural ou intratecal, pois
contén alcohol.
4.4. Advertencias e precaucións especiais de emprego (FORMAS PARENTERAIS E
ORAIS)
En xeral, os efectos adversos pódense reducir se se utilizan as doses efectivas
máis baixas e durante o período de tempo máis curto posible para o control dos
síntomas.
Hemorraxias, úlceras e perforacións gastrointestinais:
Poden presentarse alteracións na mucosa gastrointestinal. Nos pacientes
tratados con AINES, incluíndo o <nome comercial> , pode producirse toxicidade gastrointestinal
grave, incluíndo irritación gastrointestinal, sangrado, ulceración e perforación.
Estas alteracións poden presentarse en calquera momento, ata sen síntomas
previos. Os estudos con AINES realizados ata o momento non identificaron ningún
grupo de pacientes que non estean expostos ao risco de sufrir úlcera péptica ou
hemorraxia. A experiencia post-comercialización con <nome comercial> administrado
por vía parenteral e con outros AINES suxiren que pode existir un maior risco
de perforación, hemorraxia ou ulceración gastrointestinal en pacientes anciáns
ou debilitados, os cales parecen tolerar peor a ulceración e hemorraxia. A
maioría dos casos notificados de efectos gastrointestinais con desenlace mortal
producíronse neste tipo de pacientes.
As evidencias epidemiolóxicas mostran que ketorolaco ás doses recomendadas pode
asociarse cun risco máis elevado de toxicidade gastrointestinal grave, en
comparación con doses equivalentes doutros AINE, especialmente cando se utilizou
en indicacións ou durante períodos de tempo prolongados distintos dos
autorizados (ver 4.1, 4.2.).
Do mesmo xeito que con outros
AINES, a incidencia e severidade de complicacións gastrointestinais pode
incrementarse co aumento da dose e a duración do tratamento con <nome
comercial> . O risco clínico de hemorraxia gastrointestinal grave é dependente
da dose. Isto é particularmente evidente en pacientes anciáns que reciben doses
diarias medias maiores de 60 mg de <nome comercial>.
Os pacientes con alto risco de efectos adversos gastrointestinais tratados con ketorolaco
deben iniciar o tratamento á dose máis baixa recomendada. Débese considerar a
combinación con axentes gastroprotectores (p.ex.: misoprostol ou inhibidores da
bomba de protóns) para estes pacientes.
Deberá terse máxima precaución e considerar a combinación con axentes gastroprotectores
en pacientes que reciban concomitantemente medicamentos que poidan incrementar
o risco de ulceración ou sangrado gastrointestinal, como heparina a dose
profilácticas, antiagregantes plaquetarios, pentoxifilina, corticosteroides por
vía sistémica, trombolíticos, e antidepresivos do tipo inhibidores selectivos
da recaptación de serotonina ou inhibidores da recaptación de serotonina e de
noradrenalina. (ver tamén medicamentos cuxo uso concomitante está contraindicado,
en sección 4.3.). Ver sección 4.5 Interaccións.
Instruirase a todos os pacientes, especialmente se son anciáns, que deberán
comunicar ao seu médico se aparecen síntomas de tipo abdominal (especialmente
os que poden ser indicativos de hemorraxia dixestiva), durante o tratamento.
No caso de que en pacientes tratados con ketorolaco sospéitese unha hemorraxia
ou úlcera gastrointestinal, deberá suspenderse o tratamento de inmediato (ver
Apartado 4.3. Contraindicacións).
Os AINE deben administrarse con precaución a pacientes con antecedentes de enfermidade
inflamatoria intestinal (colite ulcerosa, enfermidade de Crohn), xa que estes
procesos poden exacerbarse (ver sección 4.8. Efectos adversos).
Efectos renais
Do mesmo xeito que outros inhibidores da síntese de prostaglandinas, o Ketorolaco
pode elevar os niveis plasmáticos de nitróxeno ureico e de creatinina.
Debido a que o Ketorolaco e os seus metabolitos se excretan principalmente polo
ril os pacientes cunha insuficiencia renal importante non deberían ser tratados
con Ketorolaco. En caso de administrarse a pacientes con insuficiencia renal,
deberá reducirse a dose e monitorizar a función renal xa que o aclaramento do Ketorolaco
diminúe en proporción á redución do aclaramento de creatinina. En pacientes con
valores de creatinina sérica que oscilan desde
As prostaglandinas son responsables do mantemento do fluxo renal en condicións
de hipovolemia ou deshidratación. A administración de inhibidores da síntese de
prostaglandinas nestas situacións pode dar lugar a un deterioro da función
renal ao diminuír o fluxo renal. Por esta razón non deben administrarse AINEs
en pacientes que sufriron perda considerable de sangue ou sofren unha
deshidratación severa.
Do mesmo xeito que outros inhibidores da síntese de prostaglandinas, o uso de Ketorolaco
pode asociarse á aparición de efectos indesexables da enfermidade renal que
pode ocasionar nefrite glomerular, nefrite intersticial, necroses papilar
renal, síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda. Poden aparecer outras
alteracións renais.
Retención hídrica e edema
O tratamento con Ketorolaco pode producir retención hídrica e edema, polo cal
debe administrarse con precaución en pacientes con descompensación cardíaca
(ver 4.3. Contraindicacións), hipertensión ou patoloxía similar.
Efectos hematolóxicos
O Ketorolaco inhibe a agregación plaquetaria e pode prolongar o tempo de sangría.
Os pacientes que estean baixo tratamento con anticoagulantes dicumarínicos ou heparina
a doses plenas poden presentar un maior risco de sangrado cando se administren
xunto con <nome comercial>. (ver 4.3. Contraindicacións). Pacientes que
reciben doses baixas de heparina (2500-5000 UI. por vía subcutánea, dúas veces
ao día) parecen asociarse cun risco inferior (ver 4.5. Interaccións). En
voluntarios sans, a administración conxunta de heparina 5000 UI. subcutánea non
ocasionou aumento significativo no tempo de sangría nin na proba de cefalina-caolin.
O Ketorolaco non afecta o reconto de plaquetas, o tempo de protrombina ou o
tempo parcial de tromboplastina. No entanto a diferenza do ácido
acetilsalicílico, o efecto inhibidor da función plaquetaria desaparece ao cabo
de 24 ó 48 horas logo de suspender o tratamento con <nome comercial> .
Na administración postoperatoria do Ketorolaco por vía intramuscular realizada
en ensaios clínicos controlados, a incidencia de hemorraxias clinicamente
significativas foi similar á observada nos grupos control. Comunicáronse
ocasionalmente casos de hemorraxia ao administrar o Ketorolaco no postoperatorio
inmediato.
Con todo, recoméndase ter precaución cando se requira unha hemostasia estrita
tendo en conta a actividade farmacolóxica dos inhibidores da cicloosixenasa.
Efectos hepáticos
O tratamento con <nome comercial> pode producir pequenas elevacións transitorias
dalgún dos parámetros hepáticos, así como elevacións significativas da SGOT e SGPT.
En caso de aparición de evidencia clínica ou de manifestacións sistémicas
(eosinofilia, rash cutáneo, etc.) indicativas de disfunción hepática, deberá
suspenderse o tratamento.
En pacientes con insuficiencia hepática debida a cirroses non se producen
cambios clinicamente importantes no aclaramento plasmático durante a
administración de <nome comercial>.
Uso en xeriatría
Ketorolaco se excreta máis lentamente nos anciáns, quen ademais sofren con
maior frecuencia os efectos adversos dos AINE, e en particular hemorraxia e
perforación gastrointestinal, que poden ser mortais (ver sección 4.2. e Hemorraxias,
úlceras e perforacións gastrointestinais en 4.4.). Extremaranse as precaucións
e utilizarase a mínima dose eficaz de <nome comercial> durante o seu uso en
anciáns.
Reaccións cutáneas graves
Moi raramente poden aparecer reaccións cutáneas graves, algunhas delas mortais,
que inclúen eritema multiforme, dermatite exfoliativa, síndrome de
Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, asociados ao tratamento con AINE
(ver 4.8.).
Parece que o risco que teñen os pacientes de sufrir estas reaccións é maior ao
comezo do tratamento: a aparición da reacción ocorreu na maioría dos casos
durante o primeiro mes de tratamento.
Debe interromperse a administración de ketorolaco á primeira aparición dunha
erupción cutánea, lesións das mucosas ou calquera outro signo de hipersensibilidade.
Débese instruír ao paciente de que informe inmediatamente ao seu médico de
calquera trastorno cutáneo que se detecte.
4.5. Interacción con outros medicamentos e outras formas de interacción
(FORMAS PARENTERAIS E ORAIS).
Non se recomenda o seu uso concomitante con:
Outros AINE, incluíndo acido acetil-salicílico: Debe evitarse o uso
simultáneo con outros AINE, incluíndo acido acetil-salicílico a calquera dose,
pois a administración de diferentes AINE pode aumentar o risco de úlcera
gastrointestinal e hemorraxias (Ver 4.3.)
Anticoagulantes: Os AINE poden potenciar os
efectos dos anticoagulantes, como os dicumarínicos, sobre o tempo de sangrado.
Os pacientes que estean baixo tratamento con anticoagulantes a doses plenas poden
presentar un maior risco de sangrado cando se administren xunto con <nome comercial>, e o seu uso concomitante está contraindicado (ver
4.3.). En estudos clínicos nos que se administraron Ketorolaco e heparina a
doses profilácticas non se observaron cambios significativos na farmacocinética
ou farmacodinamia destes fármacos. (Ver 4.4.)
Antiagregantes plaquetarios (como acido acetil-salicílico, ticlopidina,
ou clopidogrel): Os AINE non deben combinarse con antiagregantes plaquetarios
debido ao risco dun efecto aditivo na inhibición da función plaquetaria, que
pode incrementar o risco de sangrado gastrointestinal (ver 4.3. e 4.4.).
Pentoxifilina: Durante o seguimento postcomercialización,
notificáronse dous casos de sangrado gastrointestinal severo en pacientes que
estaban tomando pentoxifilina. Aínda que non está claramente establecida tal
interacción, non se aconsella a administración concomitante de pentoxifilina
con <nome comercial> (ver 4.3.)
Probenecida: A administración conxunta dá lugar a unha
redución do aclaramento plasmático do ketorolaco e a un incremento
significativo dos niveis plasmáticos e a vida media do fármaco (ver 4.3.)
Litio: Os AINE poden incrementar os niveis plasmáticos
de litio, posiblemente por redución do seu aclaramento renal. Deberá evitarse a
súa administración conxunta (Ver 4.3.).
Precaucións:
Corticosteroides: Aumento do risco úlcera ou hemorraxia dixestiva (ver
4.4.).
Trombolíticos: Poderían aumentar o risco de hemorraxia
(ver 4.4.).
Antidepresivos do tipo inhibidores selectivos da recaptación de serotonina
ou inhibidores da recaptación de serotonina e de noradrenalina: Poden
incrementar o risco de sangrado gastrointestinal (ver 4.4.).
Metotrexato: A administración concomitante de ketorolaco e metotrexato
deberá realizarse con precaución xa que algúns inhibidores das prostaglandinas
reducen a secreción tubular de metotrexato, podendo, polo tanto, incrementar a
súa toxicidade.
Antihipertensivos, incluídos os diuréticos, inhibidores da ECA,
antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARAII) ou os betabloqueantes: Os AINE poden reducir a eficacia dos diuréticos e outros fármacos antihipertensivos.
Cando se asocian inhibidores da ECA ou ARA II cun inhibidor da cicloosixenasa
pode incrementarse o deterioro da función renal, incluíndo o risco de
insuficiencia renal aguda, normalmente reversible, naqueles pacientes coa
función renal comprometida (p.ex.: pacientes deshidratados ou pacientes anciáns
coa función renal comprometida). A ocorrencia destas interaccións debe ser tida
en conta en pacientes que reciban ketorolaco cun diurético ou algún dos
antihipertensivos anteriormente mencionados. Polo tanto, a combinación debe ser
administrada con precaución, especialmente en pacientes anciáns. Os pacientes
deberán ser hidratados de forma adecuada e deberase considerar realizar a
monitorización da función renal despois do inicio do tratamento concomitante
(ver 4.3. e 4.4.).
Furosemida: ketorolaco por vía parenteral diminuíu nun 20% a
resposta diurética á furosemida en voluntarios sans normovolémicos, de modo que
se recomenda extremar as precaucións nos pacientes con insuficiencia cardíaca.
4.6. Embarazo e lactancia (FORMAS PARENTERAIS E ORAIS)
<nome
comercial> Está contraindicado
durante o embarazo e a lactancia (ver 4.3.) .
<nome
comercial> está contraindicado
durante o parto xa que por inhibir a síntese de prostaglandinas, pode
prexudicar á circulación fetal e inhibir as contraccións uterinas, co que
aumentaría o risco de metrorraxia (ver 4.3. Contraindicacións).
O ketorolaco atravesa nun 10% a barreira placentaria. Detectouse tamén en
pequenas concentracións no leite humano.
4.7. Efectos sobre a capacidade para conducir e utilizar máquinas (FORMAS
PARENTERAIS E ORAIS)
Algúns pacientes poden experimentar somnolencia, mareo, vértigo, insomnio ou
depresión durante o tratamento con <nome comercial>. Por este motivo, especialmente ao principio do tratamento, recoméndase
precaución ao conducir vehículos ou utilizar maquinaria.
4.8. Reaccións adversas (FORMAS PARENTERAIS E ORAIS)
ESTE APARTADO DEBERÁ TER INCLUÍDA A SEGUINTE INFORMACIÓN:
Trastornos gastrointestinais: Os efectos adversos observados máis
frecuentemente son de tipo gastrointestinal. Poden ocorrer úlcera péptica,
perforación ou hemorraxia gastrointestinal, en ocasións mortais, en particular
en anciáns (ver sección 4.4.). Comunicáronse náuseas, vómitos, diarrea,
flatulencia, estreñimiento, dispepsia, gastrite, dor abdominal, melena, hematémeses,
estomatite ulcerativa, exacerbación de colite ulcerosa e de enfermidade de Crohn
(ver sección 4.4.).
Trastornos cardíacos e vasculares:
Edema, hipertensión e
insuficiencia cardíaca (ver sección 4.3. e sección 4.4.), asócianse ao
tratamento con AINE.
Trastornos da pel e do tecido subcutáneo:
Moi raramente poden aparecer reaccións de hipersensibilidade cutánea de
tipo vesículo-ampollosas, incluíndo necrolise epidérmica tóxica (enfermidade de
Lyell) e síndrome de Stevens-Johnson (ver sección 4.4. Advertencias e
precaucións especiais de emprego).
ANEXO II –
NI 02/2007
Estudos epidemiolóxicos nos que se estimou o risco relativo (RR) de
úlcera e complicacións de ketorolaco e do conxunto de AINE respecto ao non-uso.
(Pódese apreciar que o RR asociado a ketorolaco é consistentemente superior ao
que presentan o conxunto de AINE).
|
Autores, ano |
Período (País) |
Tipo de estudio |
Toxicidade GI RR ketorolaco vs no-uso
(IC 95%) |
Toxicidade GI alta RR AINE vs no-uso (IC 95%) |
|
Traversa et al, 19951 |
1991-1992 (Italia) |
Caso-control |
Úlceras: 9,8 (3,4-28,1) |
1,9 (1,3-3,0) |
|
García-Rodríguez et al,19982 |
1991-1995 (Italia) |
Caso-control |
Hemorraxia dixestiva alta 24,7 (9,6-63,5) |
Hemorraxia dixestiva alta 4,4 (3,7-5,3) |
|
Menniti-Ippolito et al, 19983 |
1993-1994 (Italia) |
Caso-control |
Hemorraxia dixestiva alta 5,9 (2,1-16,3) |
Hemorraxia dixestiva alta 3,5 (2,5-4,8) |
|
LLorente-Melero et al, 20024 |
España |
Caso-población |
Hemorraxia dixestiva alta 14,9 (4,7-46,9) |
Hemorraxia dixestiva alta Ibuprofeno: 1,9 (0,5-6,4) Diclofenaco: 4 (1,5-10,6) Piroxicam: 5,9 (2,3-15,2) |
|
Lanas et
al, 20035 |
1995-1998 (España) |
Caso-control |
Hemorraxia dixestiva alta 56,7
(7,2-444) |
Hemorraxia dixestiva alta Diclofenaco: 5,1 (3,1-8,4) |
|
Laporte et al, 20046 |
1999-2001 (España/Italia) |
Caso-control |
Hemorraxia
dixestiva alta 24,7
(8,0-77,0) |
Hemorraxia dixestiva alta 8,2
(7,1-9,5) |
|
Gallerani et al, 20047 |
1988-1998 (Italia) |
Caso-control |
Hemorraxia dixestiva alta 2,5 (1,4-4,2) |
Hemorraxia dixestiva alta 2,1 (1,7-2,6) |
|
Lanas et
al 2006 8 |
2001-2004 (España) |
Caso-control |
Hemorraxia dixestiva alta 11,2 (4,4-28,4) |
Hemorraxia dixestiva alta 5,0 (4,3-5,8) |
Bibliografía:
1.
Traversa G, Walker A, Ippolito F et al. Gastroduodenal
toxicity of different NSAIDs. Epidemiology. 1995; 6:49-54.
2.
García Rodríguez
3.
Menniti-Ippolito F, Maggini M, Rashetti R et al. Ketorolac
use in outpatients and GI hospitalisations. Eur J Clin
Pharmacol .
1998; 54:393-397.
4.
Llorente-Melero M.J, Tenías Burillo J.M, Zaragoza Marcet A. Comparación
del riesgo de hemorragia digestiva alta asociado a diferentes
anti-inflamatorios no esteroideos Rev Esp
Enferm Dig. 2002; 94:7-12.
5. Lanas
A, Serrano P, Bajador E, Fuentes J, Sáinz R. Risk of upper gastrointestinal
bleeding associated with nonaspirin cardiovascular drugs, analgesics and
non-steroidal anti-inflammatory drugs. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:
173-178.
6. Laporte
JR, Ibañez L, Vidal X, Vendrell L. Leone R. Upper gastrointestinal bleeding
associated with the use of NSAIDs – newer versus older agents. Drug Safety
2004; 27: 411-420.
7. Gallerani
M, Simonato M, Manfredini R, Volpato S, Vigna, Fellin R. Risk of
hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding. J Clin Epidemiol
2004; 57: 103-110.
8. Lanas A, García-Rodríguez
ANEXO III - NI 02/2007
Información sobre o uso de ketorolaco en España
A
continuación preséntanse dous estudos locais nos que se dispón de información
sobre o uso de Ketorolaco en España. A avaliación destes estudos centrouse
principalmente sobre as indicacións, duración do tratamento e a dose diaria
utilizadas.
Estudo cunha rede de oficinas de
farmacias:
No período 2001-2002 realizouse un estudo transversal cunha rede de
oficinas de farmacia (patrocinado pola Axencia Española do Medicamento e
Produtos Sanitarios). O obxectivo deste estudo era coñecer o patrón de uso en
España dos AINE máis relevantes en términos de indicacións, doses, duración, regularidade
do seu uso, características dos pacientes (sexo, idade, historia de trastornos
GI, uso previo dun AINE, e o motivo do cambio de AINE), e o uso concomitante
doutros fármacos, incluíndo IBP (inhibidores da bomba de protóns) e
antagonistas H2. Seleccionáronse 11 AINE (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno,
piroxicam, indometacina, ketorolaco, meloxicam, nabumetona, nimesulilda,
rofecoxib e celecoxib). Entrevistouse de forma consecutiva a un máximo de 4
pacientes por AINE e por oficina de farmacia entre todos aqueles que solicitaban
un dos AINE do estudo. Excluíronse os AINE de dispensación sen receita médica
Entrevistouse un total de 2213 suxeitos, 163 dos cales requiriran medicamentos
que contiñan ketorolaco.
As características dos usuarios de ketorolaco mostraban que o 37% dos
mesmos eran varóns, o 38% eran maiores de 65 anos (cunha media de idade de 53
anos, (18-86; SD: ±18)). Só o 16% dos suxeitos referían o uso de ketorolaco
para o tratamento da dor post-operatorio. A maioría das indicacións referidas
eran dores en localizacións diversas (41%) e artroses/dor osteo-articular
(21%). No 16% dos casos as indicacións recollidas foron doenzas inflamatorias e
dor post-traumático. O 43% dos usuarios de ketorolaco repetiron este tratamento
(o que suxire unha duración de máis de 7 días de tratamento) e o 26% dos
pacientes estiveron utilizando ketorolaco durante máis de 3 meses.
En canto á dose diaria, no 45% dos
pacientes esta foi inferior a 30 mg, no 40% dos pacientes foi de 30 mg e no 9%
dos pacientes foi superior aos 30 mg (non se coñecía a dose no 7% dos
pacientes).
Entre os usuarios de ketorolaco, o 7% mencionou antecedentes clínicos de
úlcera péptica e/ou complicacións de úlceras (comparado co 5% entre os usuarios
doutros AINE, n.s.) e o 17% recibía tratamento concomitante con IBP (comparado
co 18% dos usuarios doutros AINE). Os pacientes que tomaban ketorolaco recibían
concomitantemente outros AINE nunha maior proporción que aqueles que recibían
calquera outro AINE (7,4% vs. 4,2%; p=0,05), o que podería interpretarse como que
algúns médicos non consideran ketorolaco como un AINE. O 4,2% dos pacientes
recibían concomitantemente tratamento con ácido acetilsalicílico (a maioría a
doses baixas). Hai que destacar que na ficha técnica o uso concomitante de
ketorolaco con AINE ou ácido acetilsalicílico está formalmente contraindicado.
Estudo caso-control realizado pola Sociedade Española de Gastroenteroloxía:
Neste estudo de casos e controis,
recentemente publicado (Las et ao 2006), identificáronse 46 suxeitos controis
que referían tomar ketorolaco (na semana previa á entrevista ou con
anterioridade). A indicación máis frecuente foi a dor osteomuscular (67%) e
soamente o 13% tomaba o fármaco como tratamento de dor post-operatorio ou de
cólico renal. A dose diaria foi de 30 mg no 24% dos pacientes e inferior a 30
mg no 74% dos suxeitos.